Celiakia: Príznaky, prejavy a diéta podľa nutričnej terapeutky

Cítite sa často unavení, trápi vás nadúvanie, zažívacie problémy, chudokrvnosť či nevysvetliteľné bolesti brucha? Možno za tým stojí celiakia. Autoimunitné ochorenie, ktoré neohrozuje iba trávenie, ale váš celkový zdravotný stav. 

Ako spoznať celiakiu, prečo býva často prehliadaná, ako ju správne liečiť a ako si aj s diétnym obmedzením zachovať plnohodnotný a pestrý jedálniček? Dozviete sa v dnešnom článku.

Čo je celiakia?

Celiakia je chronické autoimunitné ochorenie, pri ktorom organizmus neadekvátne reaguje na lepok (bielkovinovú zložku obilnín z pšenice, žita a jačmeňa). Ochorenie sa rozvíja iba u geneticky predisponovaných jedincov. V tele u týchto ľudí dochádza po konzumácii lepku k aktivácii imunitného systému a k tvorbe špecifických protilátok, najmä proti tkanivovej transglutamináze (anti-tTG). Tieto protilátky spúšťajú zápalovú reakciu, ktorá vedie k poškodeniu črevnej sliznice [2].

Ďalšie stavy súvisiace s lepkom

Celiakiu je dôležité správne odlíšiť od dvoch ďalších stavov, ktoré sa môžu spájať s lepkom. Ide o neznášanlivosť lepku (neceliakálnu gluténovú senzitivitu) a alergiu na lepok. 

Neznášanlivosť lepku 

Pri neceliakálnej gluténovej senzitivite (NCGS non-celiac gluten sensitivity) pacienti popisujú veľmi podobné príznaky ako pacienti s celiakiou. Táto súvislosť s lepkom sa však u nich nedá preukázať medicínsky. 

Neznášanlivosť lepku u pacientov prebieha bez preukázateľného autoimunitného poškodenia čriev aj bez typických protilátok. Týmto ľuďom vyhovuje lepok zo stravy vyradiť [3].

Alergia na pšenicu

U pacientov s alergiou dochádza po konzumácii k okamžitej typickej reakcii imunitného systému na bielkoviny pšenice (nie iba na lepok), ktorá sa prejavuje napr. žihľavkou, dýchacími problémami alebo anafylaxiou. 

Mechanizmus je sprostredkovaný IgE protilátkami, teda ide o alergiu, v dôsledku ktorej je nutné pšenicu z jedálnička pacienta celkom vylúčiť [1].

Prevalencia a rizikové faktory

Celiakia sa vyskytuje po celom svete a podľa odhadov postihuje približne 1 % populácie. V Slovenskej republike sa počet ochorení odhaduje na podobnú úroveň, pričom významná časť pacientov zostáva nediagnostikovaná. Vzhľadom k možnej tzv. tichej forme ochorenia (s atypickými či celkom nezjavnými príznakmi) môže byť skutočný počet chorých aj vyšší [5, 8, 9].

Hlavným rizikovým faktorom pre rozvoj celiakie je genetická predispozícia. Viac než 90 % pacientov má HLA-DQ2 haplotyp a väčšina zvyšných má HLA-DQ8. Prítomnosť týchto génov je nutná, ale sama o sebe nestačí na rozvoj ochorenia. Na spustenie autoimunitnej reakcie sú potrebné ďalšie faktory, napríklad vírusové alebo bakteriálne gastrointestinálne infekcie, významná zmena jedálnička alebo iné formy vysokej záťaže organizmu. 

Vyššie riziko majú aj ľudia s inými autoimunitnými chorobami (napr. diabetes 1. typu či autoimunitné ochorenie štítnej žľazy), ďalej jedinci s niektorými genetickými syndrómami (napr. Downov, Turnerov alebo Williamsov syndróm) a prví príbuzní pacientov s celiakiou [5, 6]. 

Prejavy celiakie

Celiakia môže mať široké spektrum prejavov – od typických tráviacich problémov až po mimočrevné príznaky, ktoré na prvý pohľad s trávením nesúvisia. To je jeden z dôvodov, prečo býva diagnóza často oneskorená. 

• Medzi typické črevné príznaky patria opakované hnačky alebo riedka stolica, nadúvanie, plynatosť, bolesti brucha, nechcené chudnutie alebo neschopnosť pribrať. 
• Typickými mimočrevnými prejavmi sú chronická únava, slabosť, chudokrvnosť z nedostatku železa, kyseliny listovej alebo vitamínu B12. Ďalej osteoporóza alebo osteopénia, kožné prejavy, najmä dermatitis herpetiformis Duhring (svrbivá pľuzgiernatá vyrážka), poruchy menštruácie, neplodnosť, zvýšené pečeňové testy či rôzne neurologické problémy (mravčenie, poruchy rovnováhy, bolesti hlavy, depresia).
• U detí sa k celiakii môže pridať spomalený rast a oneskorená puberta.
• U časti pacientov sa celiakia dlhé roky neprejavuje žiadnymi viditeľnými príznakmi či celkom atypicky, v tomto prípade hovoríme o tichej forme ochorenia.

Závažnosť príznakov nie vždy zodpovedá miere poškodenia čriev. Niektorí ľudia majú ťažké poškodenie sliznice, ale takmer žiadne problémy, zatiaľ čo iní trpia výraznými príznakmi aj pri menej pokročilom ochorení [6, 7].

Diagnostika celiakie

Správna diagnostika je v prípade celiakie celkom zásadná nielen pre zahájenie účinnej liečby, ale aj pre vylúčenie ďalších ochorení. Typickým diagnostickým znakom je atrofia klkov, t. j. postupné zmenšovanie až úplné vymiznutie drobných záhybov a výbežkov na povrchu tenkého čreva. 

Týmto postupujúcim procesom sa výrazne zmenšuje plocha tenkého čreva, cez ktorú telo vstrebáva živiny, čo vedie k malabsorpcii živín a k vzniku mnohých nepríjemných príznakov [2, 4].

Diagnostický postup stanovenia celiakie vychádza z medzinárodných odporúčaní a obvykle zahŕňa niekoľko krokov.

Krvné testy

Prvým krokom pri diagnostike ochorenia býva stanovenie protilátok, ktoré sú pre celiakiu typické. Ide o protilátky proti tkanivovej transglutamináze – anti-tTG (IgA), protilátky proti endomýziu – EMA (IgA), a menej často (najmä u malých detí alebo pri deficite IgA) aj protilátky proti deamidovaným gliadínovým peptidom DGP (IgG) [4].

Zásadné je, aby tieto testy boli vždy vykonávané pri bežnej konzumácii lepku, inak môže byť výsledok falošne negatívny, keďže pri vyradení lepku z jedálnička telo tieto protilátky prestáva tvoriť! 

Endoskopia a biopsia tenkého čreva

Pri pozitívnych protilátkach nasleduje invazívny odber vzoriek z hornej časti tenkého čreva, pri ktorom sa mikroskopicky hodnotí atrofia klkov a zmeny v celkovej architektúre črevnej sliznice. 

U detí sa v špecifických prípadoch môže diagnóza stanoviť aj bez biopsie – ak sú splnené prísne kritéria, v dôsledku ktorých je diagnostický obraz dostatočne zjavný aj bez nutnosti vykonania invazívnej biopsie [4].

Genetické testy

Súčasťou diagnostiky môže byť tiež vyšetrenie genetickej predispozície na celiakiu, konkrétne prítomnosti haplotypov HLA-DQ2 a HLA-DQ8. Tieto génové varianty sa vyskytujú u viac než 95 % pacientov s celiakiou. 

Samotná prítomnosť týchto génov však na potvrdenie diagnózy nestačí, pretože ich má aj značná časť zdravej populácie, u ktorej sa ochorenie nikdy nerozvinie. Ich význam spočíva hlavne v tom, že pokiaľ gény HLA-DQ2 i HLA-DQ8 chýbajú, celiakia je vysoko nepravdepodobná. 

Negatívny genetický test tak môže ochorenie s veľkou istotou vylúčiť a pomôcť vyhnúť sa ďalším vyšetreniam. Genetické testovanie sa preto najčastejšie využíva v prípadoch, keď sú výsledky iných vyšetrení nejednoznačné, pri podozrení na celiakiu u osôb už držiacich bezlepkovú diétu alebo u príbuzných pacientov s celiakiou pre odhad rizika ochorenia [4, 6].

Diferenciálna diagnostika

Pre odlíšenie celiakie od neceliakálnej gluténovej senzitivity (NCGS) a alergie na pšenicu sa využíva kombinácia krvných testov, kožných testov a niekedy aj eliminačno-expozičného stravovacieho režimu. 

• Pri NCGS sú testy na protilátky aj biopsie negatívne, ale príznaky pacienta sa zlepšia po vyradení lepku.
• Pri alergii na pšenicu sú pozitívne testy na špecifické IgE protilátky [1,3].

Liečba celiakie

Liečba celiakie spočíva v eliminácii lepku z jedálnička. Zahŕňa edukáciu pacienta o bežných aj skrytých zdrojoch lepku v strave či nápojoch, sledovanie nutričného stavu a prípadné doplnenie chýbajúcich živín. Dôležité sú pravidelné kontroly protilátok a stavu črevnej sliznice. Iba v prípade refrakternej celiakie (veľmi vzácnej a závažnej formy, ktorá nereaguje na bežnú liečbu), môže byť nutná imunosupresívna liečba. 

Jedinou účinnou liečbou celiakie je celoživotná prísna bezlepková diéta. To znamená úplné vylúčenie pšenice, žita, jačmeňa, ovsa (ak nie je garantovaný bezlepkový) a všetkých výrobkov, ktoré ich obsahujú – teda obilninové múky a výrobky z nich, strúhanku, klasické pečivo, cestoviny, bežné pivo a pod. 

Povolené sú prirodzene bezlepkové obilniny, ako ryža, kukurica, pohánka, proso, quinoa atď. a všetky ostatné nespracované potraviny, ktoré lepok neobsahujú (mäso a ryby, mlieko, vajcia, strukoviny, zelenina, ovocie) [2,7]. 

V SR sa za bezlepkovú potravinu považuje produkt s obsahom <20 mg lepku na 1 kg, čo typicky spĺňa aj mnoho certifikovaných potravín z obilnín, z ktorých bol lepok odstránený [10].

Prísne dodržiavanie diéty vedie u drvivej väčšiny pacientov k vymiznutiu príznakov a k postupnej regenerácii črevnej sliznice. Súčasne výrazne klesá riziko komplikácií celiakie. Spravidla už po 6 – 12 mesiacoch na diéte dochádza k normalizácii protilátok v krvi a k ústupu zápalu v čreve. 

Prognóza celiakie je tak pri správnej liečbe veľmi dobrá. Pacienti dodržujúci diétu majú obdobnú dĺžku aj kvalitu života ako bežná populácia. Naopak pri nedodržiavaní diéty alebo nediagnostikovanom ochorení hrozia zdravotné komplikácie (osteoporóza, opakované spontánne potraty, ťažké deficity živín a vzácnejšie malignity tenkého čreva). 

Celiakia preto vyžaduje od pacienta aktívny prístup a doživotnú spoluprácu, ale pri adekvátnej liečbe ide o zvládnuteľné ochorenie s veľmi dobrým výhľadom [2, 5].  

PREČÍTAJTE SI TIEŽ: Bezlepková diéta podľa nutričnej špecialistky

Výživa a doplnky stravy pri celiakii

Pre mnoho pacientov môže byť najmä v počiatkoch dodržiavanie bezlepkovej stravy veľmi náročné. Lepok je v našich podmienkach obsiahnutý vo veľkom množstve bežných potravín a jeho vyradenie vyžaduje starostlivé študovanie zloženia výrobkov, varenie z prirodzene bezlepkových surovín a často aj vyššie finančné náklady (nie však vždy nutne). 

Dôležité je však vedieť, že hoci je pre pacientov s celiakiou bezlepková strava jediná liečebná cesta, môže mať určité riziká. V dôsledku vyradenia celozrnných obilnín s obsahom lepku spoločne s poškodením tenkého čreva môže na tejto strave nielen u nedostatočne edukovaných či menej starostlivých pacientov dochádzať k nedostatočnému príjmu či vstrebávaniu niektorých živín zo stravy. 

Typicky to môže byť deficit vlákniny, vitamínov skupiny B, horčíka či zinku, vápnika, vitamínu D či železa [2, 5, 11]. 

Vyradenie pšenice, jačmeňa a žita (mnohokrát aj ovsa) môže viesť k nižšiemu príjmu vlákniny, vitamínov aj minerálnych látok zo stravy. Preto je potrebné dbať na dostatočný príjem bezlepkových celozrnných obilnín. Vhodné je konzumovať široké spektrum celozrnných obilnín, ako sú strukoviny, pohánka, quinoa, celozrnná/hnedá/červená/čierna/divoká ryža, pšeno, amarant, cícer alebo teff. 

Okrem nahradenia a doplnenia celozrnných obilnín s obsahom lepku je u celiatikov o to dôležitejšie myslieť aj na dostatočný príjem ovocia a zeleniny a vhodné je nezabúdať ani na orechy a semienka ako bohatý zdroj vitamínov, minerálnych látok aj prospešných tukov. 

Ďalej by pre dostatočný prísun živín nemala byť nijako obmedzovaná konzumácia mäsa, rýb, mliečnych výrobkov a vajec. 

Na základe krvných testov je potom vhodné stanoviť, či je alebo nie je u konkrétnych ľudí nutné dopĺňať niektoré živiny formou doplnkov stravy. 

Pokiaľ pacienti s celiakiou z rôznych dôvodov vyraďujú aj ďalšie potraviny alebo skupiny potravín okrem tých s obsahom lepku, o to väčší dôraz by sa mal klásť na sledovanie stavu organizmu . 

V takomto prípade by stav pacienta mal byť vždy konzultovaný s odborníkmi (lekárom a nutričným terapeutom) a pravidelne by mal byť sledovaný aj krvný obraz. Na jeho základe je potom dobré individuálne upraviť stravu a suplementáciu konkrétnych živín formou doplnkov stravy. 

Záver: Aj pri celiakii sa dá udržať zdravé a funkčné telo

• Celiakia je komplexné a celoživotné ochorenie, ktoré sa nedá „vyliečiť“ liekmi. Avšak správnou stravou je možné udržať telo v zdraví a plne funkčné. 
• Prísna bezlepková diéta môže byť náročná, ale pri dobrom plánovaní jedálnička nemusí byť ochudobnená po chuťovej ani po výživovej stránke. 
• Kľúčová je správna diagnóza, spolupráca s lekárom či nutričným terapeutom a predovšetkým vedomé stráženie si zdrojov lepku v každodennom živote. 

Zdroje:

1. Battais, F., Pineau, F., Popineau, Y., Aparicio, C., Kanny, G., Guerin, L., Moneret-Vautrin, D.A., Denery-Papini, S. (2008). Food allergy to wheat: New insights into an old enemy. Food Chemistry, 108(3), 791–801. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.foodchem.2007.11.010
2. Caio, G., Volta, U., Sapone, A., Leffler, D.A., De Giorgio, R., Catassi, C., & Fasano, A. (2019). Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine, 17, 142. Dostupné z: https://doi.org/10.1186/s12916-019-1380-z
3. Catassi, C., Elli, L., Bonaz, B., Bouma, G., Carroccio, A., Castillejo, G., Cellier, C., Cristofori, F., de Magistris, L., Dieterich, W., Di Liberto, D., Hadjivassiliou, M., Holdoway, A., Houben, G., Koletzko, S., Lundin, K.E.A., Mearin, M.L., Mulder, C.J., Sanders, D.S., Schuppan, D., Skodje, G., Trott, N., Volta, U., Zevallos, V., Sapone, A., Fasano, A. (2013). Diagnosis of non-celiac gluten sensitivity (NCGS): The Salerno experts’ criteria. Nutrients, 7(6), 4966–4977. Dostupné z: https://doi.org/10.3390/nu7064966
4. Husby, S., Koletzko, S., Korponay-Szabo, I.R., Mearin, M.L., Phillips, A., Shamir, R., Troncone, R., Giersiepen, K., Branski, D., Catassi, C., Lelgeman, M., Mäki, M., Ribes-Koninckx, C., Ventura, A., Zimmer, K.-P. (2020). European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for diagnosing coeliac disease 2020. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 70(1), 141–156. Dostupné z: https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000002497
5. Lebwohl, B., Sanders, D.S., Green, P.H.R. (2018). Coeliac disease. Lancet, 391(10115), 70–81. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31796-8
6. Liu, E., Dong, F., Barón, A.E., Taki, I., Norris, J.M., Frohnert, B.I., Hoffenberg, E.J., Rewers, M. (2014). High incidence of celiac disease in a long-term study of adolescents with susceptibility genotypes. Gastroenterology, 146(3), 610–617. Dostupné z: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2013.11.042
7. Ludvigsson, J.F., Leffler, D.A., Bai, J.C., Biagi, F., Fasano, A., Green, P.H.R., Hadjivassiliou, M., Kaukinen, K., Kelly, C.P., Leonard, J.N., Lundin, K.E.A., Murray, J.A., Sanders, D.S., Walker, M.M., Zingone, F., Ciacci, C. (2013). The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut, 62(1), 43–52. Dostupné z: https://doi.org/10.1136/gutjnl-2011-301346
8. Pizingerová, K., et al. (2017). Celiakie – současné možnosti diagnostiky a léčby u dětí. Česko-slovenská Pediatrie, 72(3), 166–173. Dostupné z: https://www.prolekare.cz/casopisy/cesko-slovenska-pediatrie/2017-3-10/celiakie-soucasne-moznosti-diagnostiky-a-lecby-u-deti-61877
9. Singh, P., Arora, A., Strand, T.A., Leffler, D.A., Catassi, C., Green, P.H., Kelly, C.P., Ahuja, V., Makharia, G.K. (2018). Global prevalence of celiac disease: Systematic review and meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 16(6), 823–836.e2. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2017.06.037
10. Státní zemědělská a potravinářská inspekce (SZPI). (2016). Současné poskytnutí informace o potravině „bez lepku“/ „bezlepkový“/ „bezlepková“/ „bezlepkové“ a informace „může obsahovat stopy lepku“. Dostupné z: https://www.szpi.gov.cz/clanek/soucasne-poskytnuti-informace-o-potravine-bez-lepku-bezlepkovy-bezlepkova-bezlepkove-a-informace-muze-obsahovat-stopy-lepku.aspx
11. Wu, J., Xia, B., von Blomberg, B.M.E., Zhao, C., Yang, X., Xia, H., Li, Y. (2022). Nutritional status of children with celiac disease on a gluten-free diet: A review. Clinical Reviews in Allergy & Immunology, 62, 230–241. Dostupné z: https://doi.org/10.1007/s12016-021-08868-9